Au 18e siècle, beaucoup pensaient que le paludisme (ou « malaria » en anglais) était causé par l'inhalation d'un « mauvais air », et c'est de là que vient le nom ! Les scientifiques ont découvert par la suite que cette maladie transmissible, qui est la troisième cause de mortalité infantile, est en réalité propagée par les parasites d'un moustique infecté — mais le nom est resté !
Dans ce résumé de cours, nous allons décrire ce qu'est le paludisme, en détailler les causes et les symptômes, décrire les différents modes de transmission de cette maladie et aborder les traitements existants.
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 240 millions de personnes ont été infectées par le paludisme, dont environ 600 000 sont décédées rien qu'en 2020. Malgré les succès obtenus pour réduire le taux de mortalité de 25 % au cours de ce siècle grâce au développement de stratégies de prévention du paludisme et des traitements du paludisme efficaces, l'incidence du paludisme continue d'augmenter depuis les années 1970.
Le paludisme reste donc l'une des plus grandes menaces pour la santé publique dans le monde, en particulier dans les pays tropicaux (voir la Figure 1 ci-dessous).
Fig. 1 - Carte de l'incidence mondiale du paludisme
Qu'est-ce que le paludisme ?
Le paludisme est une maladie infectieuse causée par le parasite Plasmodium. Le paludisme se transmet entre individus par l'intermédiaire du moustique femelle Anophèle. Ce moustique pique les humains pour se nourrir de leur sang. Si la personne piquée est infectée par le paludisme, le moustique peut, par inadvertance, recueillir également l'agent pathogène, qui se multiplie à l'intérieur du moustique.
Les moustiques anophèles peuvent être porteurs du plasmodium sans être malades. L'infection par le plasmodium est maintenue sous contrôle par le système immunitaire du moustique, mais lorsque l'insecte infecté se nourrit à nouveau, il injecte le micro-organisme pathogène dans une personne non infectée.
Le paludisme est une maladie infectieuse fébrile aiguë, grave et parfois mortelle, causée par des parasites Plasmodium protistes qui infectent l'homme et sont transmis entre eux par des piqûres de moustiques.
Un protiste désigne un eucaryote unicellulaire ou pluricellulaire simple.
Environ la moitié de la population mondiale vit actuellement dans des régions où elle risque de contracter le paludisme (voir la Figure 1 plus haut). L'incidence du paludisme est plus importante dans les régions tropicales et subtropicales, en particulier en Afrique subsaharienne et en Inde. Jusqu'à 80 % des victimes du paludisme sont des enfants de moins de 5 ans, ce qui fait de cette maladie infectieuse l'une des principales causes de mortalité infantile dans le monde.
Le continent africain représente 95 % de l'ensemble des cas et des décès dûs au paludisme ; ainsi, cette région souffre de manière disproportionnée des conséquences de cette maladie. Quatre pays africains, à savoir le Nigéria, la République démocratique du Congo, la Tanzanie et le Mozambique, représentent à eux seuls la moitié des décès dûs au paludisme dans le monde.
Les causes du paludisme
Le paludisme est causé par cinq espèces différentes du groupe Plasmodium. Les micro-organismes Plasmodium sont des agents pathogènes unicellulaires protistes, également appelés protozoaires. Ce groupe d'agents pathogènes est constitué d'organismes parasites eucaryotes qui peuvent infecter les humains, les animaux ou les plantes.
Deux des cinq espèces parasitaires, Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax, sont les plus dominantes et constituent donc la plus grande menace. Le Plasmodium falciparum, en particulier, est l'agent pathogène du paludisme le plus mortel et le plus répandu.
Les autres espèces sont Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi et Plasmodium ovale.
La maladie du paludisme est essentiellement causée par le stade infectieux asexué du parasite lorsqu'il vit dans les globules rouges humains (les érythrocytes). Le parasite se multiplie et excrète plusieurs déchets toxiques dans le globule rouge, comme le pigment hémozoïne ou le glycosylphosphatidylinositol (GPI).
Ces substances s'accumulent dans le globule rouge et sont finalement libérées dans la circulation sanguine lors de la lyse de l'érythrocyte infecté. Les toxines libérées stimulent alors le système immunitaire, créant ainsi un grand nombre des symptômes cliniques caractéristiques du paludisme et influençant davantage la physiopathologie de cette maladie.
Les symptômes du paludisme
L'infection par le paludisme peut entraîner divers symptômes, ce qui permet de diviser le paludisme en maladies non compliquées ou graves (compliquées). Après la piqûre du moustique infecté, il y a une période d'incubation avant l'apparition des symptômes, qui peut aller d'une semaine à un an. Cependant, en moyenne, elle dure 10 à 15 jours. Dans certains cas agressifs, l'apparition des symptômes du paludisme peut survenir aussi rapidement que 24 heures après la piqûre du moustique.
Des périodes d'incubation plus courtes sont plus fréquentes avec le parasite Plasmodium falciparum, plus dominant.
La période d'incubation correspond au temps nécessaire pour que les manifestations cliniques de la maladie apparaissent après l'exposition à un agent pathogène. Les premiers symptômes du paludisme peuvent être légers et peu spécifiques, comme de la fièvre, des maux de tête et des frissons, ce qui rend le diagnostic plus difficile. Les symptômes initiaux de type grippal contribuent au mauvais diagnostic de cette maladie infectieuse.
D'autres caractéristiques cliniques plus avancées du paludisme incluent :
- douleur musculaire ;
- anémie ;
- jaunisse ;
- augmentation de la fréquence respiratoire ;
- hypertrophie de la rate ou du foie.
En l'absence de traitement, et en particulier dans le cas d'une infection liée à Plasmodium falciparum, les symptômes peuvent rapidement évoluer vers une maladie grave. Dans les formes les plus graves de paludisme causées par cette espèce de parasite, l'infection est souvent compliquée par des défaillances d'organes et des manifestations pathologiques associées telles que des lésions rénales aiguës ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë, conduisant finalement au décès.
Les manifestations graves du paludisme peuvent inclure, par exemple, le paludisme cérébral. Cette maladie, souvent associée à une mortalité élevée, présente plusieurs symptômes neurologiques tels que des convulsions, un coma et un comportement anormal.
Un symptôme du paludisme peut aussi être des hallucinations ! Le paludisme cérébral est causé par des érythrocytes infectés par le Plasmodium falciparum qui adhèrent à la paroi des vaisseaux sanguins du cerveau au lieu de circuler librement dans le sang.
Paludisme : transmission
Le paludisme se transmet généralement entre des personnes infectées et non infectées par l'intermédiaire du moustique anophèle femelle. Cet insecte vecteur pique les humains pour se nourrir de leur sang et obtenir les protéines dont il a besoin. Si la personne piquée est infectée par le parasite du paludisme, le moustique sera également infecté lors de la collecte du sang. Le parasite va alors se développer et se multiplier à l'intérieur de l'insecte.
Lorsque le moustique se nourrit à nouveau, il libère également le parasite dans le sang de la personne piquée. Chaque fois que le moustique se nourrit, il libère des anticoagulants de ses glandes salivaires dans la circulation sanguine pour faciliter l'absorption du sang. Le parasite est présent dans les glandes salivaires de l'insecte, et il est donc libéré en même temps que les anticoagulants. Voir la Figure 2 ci-dessous pour une illustration du cycle de transmission du paludisme.
Les vecteurs sont des organismes qui transportent l'agent pathogène d'une maladie infectieuse entre les personnes ou entre les animaux et les humains. Le moustique anophèle femelle est le vecteur du paludisme, et il ne souffre donc pas d'être infecté par le parasite.
Les anticoagulants sont des agents qui empêchent la coagulation du sang, ce qui a pour effet de « fluidifier » le sang. La transmission du paludisme nécessite donc une infection cyclique des humains et des moustiques. Le Plasmodium se multiplie dans les deux hôtes et augmente les chances d'infecter d'autres moustiques et humains.
Le cycle de vie du Plasmodium comporte deux étapes : une étape sexuée chez le moustique et une étape asexuée chez l'homme.
Fig. 2 - La transmission du paludisme
Lors de l'infection, le parasite pathogène du paludisme pénètre dans la circulation sanguine et cible d'abord les cellules du foie puis les globules rouges, se multipliant à l'intérieur des deux. La plupart des manifestations pathologiques résultent de l'étape d'infection des globules rouges. Au cours de cette étape, le parasite lyse à plusieurs reprises les globules rouges à l'intérieur desquels il se développait, et envahit d'autres globules rouges de manière cyclique.
Dans d'autres cas moins courants, le paludisme peut également être transmis entre individus par la réutilisation d'aiguilles non stériles lors de transfusions sanguines (paludisme transmis par transfusion) ou de la mère au fœtus pendant la grossesse (paludisme congénital).
Dans le cas du paludisme congénital, le parasite est directement transmis par les mères infectées à travers leur placenta, avant ou pendant l'accouchement.
La différence entre la fièvre jaune et le paludisme
Le paludisme est parfois confondu avec la fièvre jaune, une autre maladie fébrile transmise par les moustiques, mais il s'agit de deux maladies infectieuses différentes.
Bien que tous deux soient courants dans les pays tropicaux d'Afrique et d'Amérique du Sud, le paludisme est bien plus mortel que la fièvre jaune.
Tandis que le paludisme est causé par le protozoaire pathogène Plasmodium transmis par le moustique anophèle femelle, la fièvre jaune est causée par un virus, plus précisément un arbovirus du genre flavivirus, transmis par des moustiques des espèces Haemogogus et Aedes.
Un cas grave de fièvre jaune peut être confondu avec le paludisme, car les deux maladies sont difficiles à diagnostiquer et présentent des symptômes initiaux semblables à ceux de la fièvre. Cependant, contrairement au paludisme, la fièvre jaune ne dispose d'aucun traitement médicamenteux spécifique, car il n'existe aucun médicament antiviral spécifique pour cibler l'agent pathogène viral de la fièvre jaune. Malgré cela, la plupart des personnes se rétablissent en quelques jours grâce à un traitement de soutien.
Traitement du paludisme
Le paludisme est une maladie traitable et guérissable. Un diagnostic et un traitement précoces sont importants pour réduire l'incidence du paludisme et le nombre de décès. Les directives de l'OMS recommandent de diagnostiquer le paludisme par une analyse sanguine microscopique pour la détection des parasites ou en utilisant des tests de diagnostic rapide qui reposent sur la détection d'antigènes.
Un diagnostic précis et précoce permet de distinguer une fièvre paludéenne d'autres maladies fébriles, ce qui permet des traitements plus efficaces et une meilleure surveillance.
Les traitements contre le paludisme comprennent les médicaments antipaludéens quinine et chloroquine, qui empêchent le parasite de se développer et de se propager dans l'organisme en inhibant la synthèse de ses protéines. Ces médicaments peuvent également être utilisés comme prophylactiques (médicaments préventifs) pour empêcher une infection de se produire si une personne est piquée par un moustique infecté.
Selon l'OMS, le meilleur traitement disponible est la polythérapie à base d'artémisinine (ACT), en particulier pour l'infection à Plasmodium falciparum. L'ACT agit en éliminant rapidement l'agent pathogène du paludisme de la circulation sanguine, stoppant ainsi la progression de la maladie.
Outre les médicaments prophylactiques, deux autres mesures préventives importantes contribuent de manière significative à l'effort mondial de lutte contre le paludisme. Il s'agit des stratégies de lutte antivectorielle et du vaccin contre le paludisme.
Les stratégies de lutte contre les vecteurs comprennent des efforts visant soit à réduire le nombre de moustiques vecteurs du paludisme, soit à éviter d'être piqué par eux. Les stratégies les plus importantes dans la lutte antivectorielle sont l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pour se protéger des piqûres de moustiques pendant le sommeil, la pulvérisation d'insectifuge ou d'autres utilisations d'insecticides qui permettent de tuer les moustiques infectés.
La résistance à un médicament apparaît généralement lorsqu'un traitement est utilisé de manière intensive pour tuer un agent pathogène. La résistance aux médicaments antipaludiques est devenue un problème grave dans la lutte contre le paludisme.
La résistance à la chloroquine, par exemple, est apparue, et des souches de Plasmodium résistantes aux médicaments ont fait leur apparition en Amérique du Sud et en Afrique.
La surveillance est primordiale pour détecter ces événements et informer rapidement la politique de traitement. L'apparition de souches de Plasmodium résistantes aux médicaments antipaludiques et de moustiques résistants aux insecticides (DDT) est essentiellement la raison pour laquelle l'OMS n'a pu éradiquer cette maladie au cours du siècle dernier, malgré des efforts continus.
Enfin, depuis fin 2021, l'OMS recommande l'utilisation chez les enfants du premier vaccin antipaludéen approuvé, le RTS, S (Mosquirix). Ce vaccin agit contre le Plasmodium falciparum et réduit de manière significative les maladies palustres graves chez les enfants. Ce nouvel outil important contribuera sans aucun doute à atteindre l'objectif du programme mondial de lutte contre le paludisme de l'OMS, qui consiste à réduire d'au moins 90 % les taux d'incidence et de mortalité du paludisme d'ici 2030.
Paludisme - Points clés
- Le paludisme est une maladie infectieuse fébrile causée par des parasites Plasmodium protistes qui infectent et sont transmis entre humains par des piqûres de moustiques anophèles femelles.
- Le paludisme est causé par cinq espèces différentes du groupe Plasmodium et sa physiopathologie s'explique principalement par l'infection et la destruction des globules rouges humains.
- Les symptômes du paludisme sont souvent de type grippal, comme la fièvre et les maux de tête. Les manifestations cliniques graves comprennent le paludisme cérébral et l'hypertrophie du foie.
- Les traitements contre le paludisme comprennent les médicaments antipaludéens quinine et chloroquine ainsi que la thérapie combinée à base d'artémisinine (ACT).
- L'administration de vaccins et les stratégies de lutte antivectorielle, telles que les moustiquaires, sont actuellement utilisées pour réduire l'incidence du paludisme.
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